13 жовтня – Всесвітній день боротьби з тромбозом

Тромбоз – це утворення кров’яних згустків (тромбів) у кровоносних судинах. У нормі поява тромбів є важливим механізмом реакції організму на пошкодження судин: кров згортається, утворюючи згусток, який перекриває кровотік і зупиняє втрату крові. Однак, через низку хвороб механізм тромбоутворення може запускатися без кровотечі. Найчастіше тромби утворюються у глибокій вені ноги. Небезпека тромбозу полягає у тому, що тромби можуть відриватися і перекривати просвіт великих судин. 1 із 4 людей у всьому світі помирає від станів, спричинених тромбозом. Часто причиною смерті є закупорка тромбом легеневої артерії. На сьогодні ця проблема є дуже актуальною, враховуючи той факт, що одним з найбільш небезпечних ускладнень COVID-19 є тромбоутворення. Згідно з даними Міжнародного товариства з тромбозу та гемостазу COVID-19-асоційований тромбоз та коагулопатія фіксуються у ≈20% хворих з тяжким та ≈30% хворих з критичним перебігом хвороби, втім ці дані абсолютно не відображають справжню розповсюдженість цього ускладнення, тому що більшість залишаються недіагностованими або не відображаються у медичній документації. Існують декілька типів COVID-19-асоційованого тромбозу, а саме:

1. мікроангіопатія легень та інших органів;
2. первинний васкуліт;
3. тромбоемболізм;
4. системний артеріальний тромбоз;
5. синдром дисемінованого внутрішньосудинного згортання;
6. локальний легеневий або системний продуктивно-деструктивний тромбоваскуліт.

При чому, ці типи можуть поєднуватись або переходити один в інший під дією лікування або при прогресуванні хвороби. Саме тому перспективним є пошук клінічних та гемокоагуляційних показників, за якими можна було б спрогнозувати подальший перебіг хвороби. Легеневий ендотромбоз може мати субклінічний перебіг, коли погіршення стану відбувається поволі: щоденно прогресує задишка, знижується сатурація, неефективною стає киснева терапія. Діагностика немасивних тромбозів є вкрай ускладненою. Найчастіше скринінг включає визначення рівнів таких коагуляційних показників:

1. міжнародне нормалізоване відношення (МНВ), що є стандартним коагуляційним показником для контролю пероральних антикоагулянтів;
2. протромбін за Квіком, що характеризує протромбіноутворення, норма складає 80–120%;
3. протромбіновий час (ПТЧ), що характеризує першу (протромбіноутворення) і другу (тромбіноутворення) фази плазмового гемостазу;
4. фібриноген, котрий при взаємодії з тромбоцитами він сприяє їх агрегації, що є першим етапом утворення тромба;
5. D-димер, який утворюється внаслідок розпаду волокон фібрину і не відображає у повному об’ємі ризик тромбоутворення.

Згідно з літературними даними, найбільш розповсюджені зміни у коагуляційному профілі у хворих на COVID-19 включають підвищений D-димер (46,4%), підвищений фібриноген і помірно подовжений ПТЧ (58%). Вони відображають прозапальний та прокоагулянтний стан при COVID-19. Не дивлячись на досить широке використання вищезазначених показників у клінічній практиці, роль цих маркерів при COVID-19-асоційованій НП ще не встановлена до кінця. Крім того, перспективним є використання різних шкал для оцінки ризику тромботичних ускладнень, у тому числі зустрічаються поодинокі дослідження щодо використання шкали Padua та шкали Criteria for Disseminated Intravascular Coagulation (DIC), що була розроблена International Society on Thrombosis and Haemostasis (ISTH) (рис.1) у хворих на COVID-19. Дисеміноване внутрішньосудинне згортання (ДВЗ) крові з вираженою тромбоцитопенією та низьким рівнем фібриногену зустрічається рідше і пов'язано з дуже високим ризиком летального кінця.

Рис. 1. Шкала Criteria for Disseminated Intravascular Coagulation (DIC)

Згідно з власними дослідженнями, що проведені на кафедри внутрішньої медицини 1 Дніпровської державної медичної академії на базі КНП «Міська клінічна лікарня №6» ДМР, жоден зі стандартних коагуляційних показників (МНВ, ПЧ, протромбін за Квіком) не відображає у повній мірі ризик прогресії чи тромбозу у хворих на COVID-19, тоді як фібриноген та Д-димер є найбільш чутливими показниками. Перспективними маркерами, що зараз найбільш активно вивчаються у хворих на COVID-19, є:

1. анти Xа-активність (оцінка ефективності антикоагулянтної терапії);
2. PAI-1 – ендотеліальний інгібітор активатора плазміногену;
3. тканинний фактор – перспективний гемостатичний показник.

Дослідження анти-Xa-активності є найбільш актуальним на сьогоднішній день, воно направлено на визначення ефективності лікування препаратами з групи гепарину (НФГ і НМГ) у хворих на COVID-19. Згідно з отриманими результатами в групі хворих, у яких спостерігалась прогресія хвороби на етапі стаціонарного лікування, рівень анти-Xа активності був набагато вищим порівняно з групою хворих зі стабільним перебігом хвороби, що свідчить щодо недостатності антикоагулянтної терапії. Висновки:

1. Майже усі хворі на COVID-19 потребують антикоагулянтної терапії з перших днів хвороби (ендотеліїт);
2. Антикоагулянтна терапія не повинна адаптуватись під рівень Д-димеру чи стандарнту коагулограмму;
3. Найбільш інформативними коагуляцій ними показниками в плані прогнозу перебігу COVID-19 є D-димер та фібриноген;
4. Моніторинг анти Xa-активності є найбільш чутливим способом оцінки ефективності антикоагулянтної терапії COVID-19;
5. Режими, дозування та тривалисть антикоагулянтної терапії описані у Протоколі Надання медичної допомоги для лікування коронавірусної хвороби (COVID-19)» від 06 квітня 2021 р.

Література:
1) Tang N., Bai H., Chen X. [Anticoagulant treatment is associated with decreased mortality in severe coronavirus disease 2019 patients with coagulopathy]. J. Thromb. Haemost. 2020, 18(5):1094-1099. doi: 10.1111/jth.14817;
2) He X, Yao F, Chen J, Wang Y, Fang X, Lin X, et al. [The poor prognosis and influencing factors of high D-dimer levels for COVID-19 patients] Scientific Reports. 2021; 11(1):1830. DOI: https://doi.org/10.1038/s41598-021-81300-w;
3) Yang Y, Tang H. [Aberrant coagulation causes a hyper-inflammatory response in severe influenza pneumonia] Cell Mol Immunol. 2016;13(4):432–42. doi:10.1038/cmi.2016.1;
4) Zeng DX, Xu JL, Mao QX, Liu R, Zhang WY, Qian HY, Xu L. Association of Padua prediction score with in-hospital prognosis in COVID-19 patients. QJM. 2020 Nov 1;113(11):789-793. doi: 10.1093/qjmed/hcaa224. PMID: 32652021; PMCID: PMC7454846;
5) Diagnosis and treatment of disseminated intravascular coagulation in COVID-19 patients: a scoping review Hirotaka Mori, Hiroshi Ohkawara, Ryuichi Togawa, Mami Rikimaru, Yoko Shibata, Takayuki Ikezoe Int J Hematol. 2021 Feb 7 : 1–10. doi: 10.1007/s12185-021-03084-z [Epub ahead of print] PMCID: PMC7868079.

Бєлослудцева Ксенія Олегівна,
Доцент кафедри внутрішньої медицини 1 Дніпровського державного медичного університету,
Лікар вищої категорії, пульмонолог,
Кандидат медичних наук